Призывая к более тщательному изучению возможных сбоев в качестве индикаторов того, что системы безопасности могут нуждаться в улучшении, исследователи опираются на исследования, которые обнаруживают, что возможные сбои «могут маскироваться под успех, а очевидный успех имеет тенденцию вызывать самоуспокоенность», поскольку лица, принимающие решения, институционализируют устоявшиеся практики. а также процедуры и «сокращение организационной деятельности по поиску, направленной на определение дальнейших улучшений системы». Международная организация гражданской авиации определяет опасные инциденты как «происшествия, отличные от авиационных происшествий, связанных с эксплуатацией воздушного судна, которое повлияло или могло повлиять на безопасность полетов», или, как отмечают аналитики, «последствия, которые могли быть хуже. но для вмешательства удачи ".Аналитики по рискам Питер Мэдсен из Университета Бригама Янга и Робин Л. Диллон и Кэтрин Х. Тинсли из Джорджтаунского университета, Школа бизнеса Макдоно, представляют свои данные и анализ в новом документе «Повышение безопасности полетов на основе опыта с возможными промахами: предостережение. Сказка », опубликованная в онлайн-версии Risk Analysis, публикации Общества анализа рисков.
Предыдущие исследования, большая часть которых была проведена Диллоном и Тинсли, показали, что «люди имеют естественную склонность рассматривать возможные неудачи как успехи, а не как признаки того, что что-то не так», — говорит Мэдсен. Он объясняет, что новое исследование, основанное на данных за 1990–2007 годы, показывает, что авиакомпании успешно извлекают уроки из возможных сбоев, когда выполняются два условия. Во-первых, возможная авария попадает в признанную категорию, а, во-вторых, эта категория признана причиной несчастных случаев ранее.
Но если опасные события «не попадают в признанную категорию или не попадают в категорию, которая в настоящее время не рассматривается как особо опасная», — говорит Мэдсен, — авиакомпании могут упустить возможность собрать полезную информацию, имеющую отношение к безопасности, которая могла бы быть полученный от тех других типов промахов. Исследование предполагает, что дополнительные усилия по сбору и использованию этой информации могут привести к дальнейшему повышению безопасности.В качестве «наглядного примера« нормализации отклонений », когда рискованное поведение становится обычным явлением со временем из-за отсутствия очевидных негативных последствий, авторы приводят результаты расследования рейса 1455 на юго-запад.
5 марта 2000 г. рейс 1455 врезался в металлическое противовзрывное ограждение высотой 14 футов в конце взлетно-посадочной полосы 8 в Бербанке, Калифорния, пересек улицу и остановился возле заправочной станции. Расследователи происшествий Национального совета по безопасности на транспорте узнали, что летные пилоты использовали приземление методом «хлопкового удара» с крутым и быстрым заходом на посадку с риском. Такой подход раньше работал, хотя взлетно-посадочная полоса 8 относительно коротка для Боинга 737. Следователи пришли к выводу, что авария «вероятно, не произошла бы, даже если бы все остальное было таким же», за исключением взлетно-посадочная полоса была длиннее ». Чтобы авиакомпании продолжали повышать безопасность, отрасль должна учитывать еще не обнаруженные или непризнанные риски в системе, не дожидаясь «Я хочу привлечь к ним внимание», — отмечают авторы.
Извлекать уроки из возможных ошибок сложно, потому что они могут интерпретироваться либо как доказательство успеха, либо как доказательство системной уязвимости. Авторы цитируют одно исследование, в котором изучались четыре аэропорта, оснащенных передовыми технологиями для мониторинга наземного движения самолетов и транспортных средств в аэропортах. Анализ данных наблюдения за один месяц показал, что в течение рассматриваемого месяца столкновений на рулежных дорожках между двумя самолетами в любом из четырех аэропортов не было, но «были ситуации, когда считалось, что воздушные суда находились в пределах 3 секунд от возможного столкновения».
Эта ситуация произошла 8 раз в международном аэропорту имени Джона Ф. Кеннеди (из 148 883 взаимодействий самолетов), 6 раз в Миннеаполисе-Ст. Paul International Airport (MSP) (из 64 607 взаимодействий), 5 раз в международном аэропорту Мемфиса (из 16 433 взаимодействий) и 21 раз в международном аэропорту Хартсфилд-Джексон в Атланте (ATL) (из 253 360 взаимодействий). Самолеты попадают в условия близких к столкновению на ATL на 31 процент чаще, чем на MSP. «Следует ли это интерпретировать, поскольку операции ATL подвергаются большему риску столкновения в будущем, если текущая практика будет продолжаться, или поскольку операции ATL более искусны в том, чтобы воздушные суда сближались без проблем?» — спрашивают авторы.
Несмотря на то, что с конца 1990-х годов были собраны огромные объемы данных, а более совершенные технологии становятся все более доступными для авиакомпаний и систем управления воздушным движением, «человеческая проблема когнитивных ошибок остается», — заявляют авторы.