Чтобы заставить больницы работать лучше, Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) запустили в апреле 2016 года программу комплексного ухода за заменой суставов (CJR), которая предусматривает штрафные санкции за повторную госпитализацию пациентов, которым заменены суставы, в течение 90 дней. Но новое исследование показало, что CMS и поставщикам медицинских услуг не хватает прогностических моделей, необходимых для оценки рисков, с которыми сталкиваются пациенты, которые требуют повторной госпитализации.
Некоторые больничные системы опасаются непреднамеренного наказания, поскольку текущая модель оплаты CJR не включает метод корректировки риска для учета медицинской сложности пациентов или их функционального статуса, сказал ведущий автор исследования Амит Кумар, научный сотрудник постдокторской школы Университета Брауна. Здравоохранение.
В новом исследовании Кумар и соавторы проверили три лучших возможных индекса корректировки риска, в том числе один, разработанный CMS, но обнаружили, что ни один из них не был полезен для прогнозирования повторной госпитализации среди пациентов, перенесших замену суставов для лечения остеоартрита.
Поэтому существует потребность в модели или индексе, который может точно предсказать риск повторной госпитализации, чтобы улучшить уход за пациентами и помочь CMS оценивать больницы по качеству их помощи, а не по тому, насколько изначально опасны их пациенты, сказал Кумар.
«В отсутствие такой корректировки риска, когда у больных пациентов будут худшие результаты, больницы будут оштрафованы», — сказал Кумар, чья статья опубликована в Arthritis Care & Research. "Если бы мы могли найти индекс, который работал бы для этой группы населения, мы могли бы порекомендовать его, но, к сожалению, ни один из них не работает очень хорошо."
Три слепых модели
Кумар и его бывшие коллеги из Медицинского отделения Техасского университета протестировали применимость трех ведущих в отрасли индексов для прогнозирования смертности и использования медицинских услуг: индекса коморбидности Чарлсона, индекса коморбидности Эликсхаузера и иерархической категории состояния CMS.
Он проанализировал данные Medicare о каждом бенефициаре, который выжил в течение 90 дней после полной замены коленного или тазобедренного сустава, выполненной из-за остеоартрита в период с января 2009 года по сентябрь 2011 года.
Всего в исследовании приняли участие 605 417 пациентов. Данные показали, что 46.3 процента больных выписаны домой, 40.9 процентов обратились в учреждения квалифицированного сестринского ухода и 12.7% остались на стационарной реабилитации.
Анализ Кумара стремился определить, имеет ли какой-либо из трех индексов значимое значение для прогнозирования того, куда будут выписаны пациенты, и вернутся ли они в больницу в течение 30, 60 или 90 дней.
Анализ показал, что индексы не имели никакого полезного значения.
Фактически, ни одна из них не улучшила "базовую модель", учитывающую просто сочетание демографических и медицинских факторов.
Чтобы оценить базовую модель и три индекса, Кумар полагался на вычисление числа, называемого «C-статистикой», которое по сути измеряет вероятность того, что индекс определит как высокорисковый человек, который на самом деле оказался высокорисковым.
По соглашению C-статистика должна быть выше 0.7 считаться клинически значимым. Базовая модель получила оценку 0.63 к 0.65, и индексы только подтолкнули эти числа вверх на сотые доли, никогда не поднимаясь выше 0.7 порог.
Что учитывать
Кумар сказал, что модели, которые, как он признал, были созданы не для этой конкретной цели, скорее всего, сломаются в случае замены сустава, потому что они не учитывают функциональное состояние пациентов или другие соответствующие состояния здоровья.
Функциональный статус включает в себя оценку послеоперационной боли, их способность двигать пораженным суставом и способность выполнять повседневную деятельность. Medicare не требует, чтобы больницы сообщали об этом, но в исследовании, проведенном ранее в этом году, он смог получить данные о стационарной реабилитации пациентов, перенесших инсульт, переломы бедра и некоторые замены суставов.
Кумар и соавторы обнаружили, что добавление данных о функциональном статусе в модель прогнозируемого риска дало существенное улучшение.
«Причина, по которой мы выполняем замену суставов, состоит в том, чтобы уменьшить боль и улучшить функциональное состояние, но эта информация отсутствует в наших индексах риска», — сказал Кумар.
В текущем исследовании Кумар и его соавторы смогли оценить другие соответствующие состояния здоровья. Он обнаружил, что заболеваниями, наиболее часто связанными с повторной госпитализацией, были диабет, легочные заболевания, аритмия и болезни сердца.
Кроме того, предыдущие исследования предполагают, что ожирение, вероятно, является важным определяющим фактором, хотя в исследовании это не отслеживалось.
По словам Кумара, в ближайшее время CMS должна начать отслеживать функциональное состояние пациентов, которым выполняются замены суставов.
В конечном итоге, сказал он, данные следует опробовать в новом индексе, который поможет больницам оценить, какие пациенты подвергаются наибольшему риску борьбы, и поможет CMS оценить, какие больницы принимают таких пациентов с повышенным риском.