Авиакомпании недостаточно учатся на промахах: промахи с менее очевидными признаками риска могут быть проигнорированы

Новое исследование, проведенное профессором BYU в области организационного поведения Питером Мэдсеном, обнаружило, что авиакомпании упускают возможность повысить безопасность, игнорируя слишком много случаев, когда они «на грани промаха».«Исследования показывают, что пилоты или члены экипажа совершают по крайней мере одну потенциально опасную ошибку на 68% рейсов коммерческих авиакомпаний, но очень немногие из этих ошибок приводят к несчастным случаям», — сказал Мэдсен. «Авиакомпаниям необходимо ввести политику, которая поощряла бы извлекать уроки из этих, казалось бы, безобидных промахов».Чтобы было ясно, Мэдсен не говорит о промахах, которые вы видите в новостях. Он и исследователи из Школы бизнеса Макдоноу Джорджтаунского университета изучили данные о безопасности 64 коммерческих авиакомпаний США с 1990 по 2007 год, чтобы определить, где игнорировались менее очевидные инциденты, связанные с опасными событиями.

Как и ожидалось, их исследование (опубликованное в «Анализе рисков») показало, что авиакомпании улучшают показатели безопасности полетов в ответ на собственные аварии и аварии, с которыми столкнулись другие авиакомпании. Однако авиакомпании учатся на промахах только тогда, когда есть очевидные признаки риска.

В частности, авиакомпании обращают внимание на возможные промахи, которые приводили к несчастным случаям в прошлом (пожар в самолете, образование льда на крыльях), но не обращают внимания на возможные промахи, которые еще не привели к аварии (самолет катился по взлетно-посадочная полоса, когда ее следует остановить).«Мы не говорим, что авиакомпании плохо справляются со своей работой — они обращают внимание на возможные аварии больше, чем любая другая отрасль в мире», — сказал Мэдсен. «Тем не менее, промахи, которые считаются безвредными, могут ускользать от цели».Примеры «безвредных» опасных ситуаций, выявленных исследователями:

Недееспособность члена летного экипажаПрограммные или механические проблемы с дисплеями в кабинеПлохое управление воздушным судном при замедлении на взлетно-посадочной полосе после приземленияЗаторы на рулежной дорожке во время руления ВС

Мешающие предупреждения и ложные срабатывания.Исследователи предполагают, что авиакомпании могут улучшить ситуацию двумя способами:Продолжать успешные усилия по сбору данных, но расширять те случаи, о которых сообщается.Сохраняйте бдительность в отношении отклонений от нормы и выявляйте первопричины отклонений.

Мэдсен сказал, что один из способов улучшить второй пункт для персонала авиакомпаний — это сосредоточиться на событиях, которые отрасль когда-то считала неприемлемыми, но теперь происходит так часто, что они стали восприниматься как нормальные.«Может быть трудно учиться на промахах, потому что мы запрограммированы игнорировать их», — сказал Мэдсен. «Но разница между близким промахом и крупной неудачей может быть только удачей».


Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.