«После исчерпывающего поиска мы нашли только 12 высококачественных рандомизированных контролируемых испытаний, в которых изучалась поведенческая терапия ожирения у пациентов, с которыми сталкиваются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи», — сказал Томас А. Вадден, доктор философии, директор Центра Пенна по проблемам веса и расстройств пищевого поведения и ведущий автор обзора. «Из них только в двух исследованиях были выявлены консультационные вмешательства, которые привели к потере в среднем не менее пяти процентов первоначальной массы тела, что, вероятно, улучшит связанные с весом осложнения со здоровьем».Исследователи начали свой обзор в ответ на два важных изменения политики в области управления весом. В 2003 г. (и снова в 2012 г.) Целевая группа профилактических служб США рекомендовала практикующим врачам первичной медико-санитарной помощи обследовать всех взрослых на предмет ожирения и предлагать или направлять пострадавших людей на интенсивные, многокомпонентные меры по снижению веса (обычно направленные на изменение диеты, физической активности и других связанных с этим заболеваний). поведения).
В 2011 году CMS утвердила оплату интенсивного поведенческого консультирования по снижению веса, состоящего из примерно 14 очных занятий по 10–15 минут в течение шести месяцев для лиц с ожирением, проходящих лечение в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.«Решение CMS возместить стоимость интенсивного поведенческого консультирования для пациентов, имеющих право на участие в программе Medicare, было важным шагом в продвижении лечения заболевания, на которое долгое время не обращали внимания», — сказал Адам Цай, доктор медицины, соавтор обзора и Специалист по внутренним болезням и ожирению в Kaiser Permanente в Денвере.
Однако исследователи не нашли исследований, в которых практикующие врачи первичной медико-санитарной помощи проводили поведенческое консультирование в точном соответствии с рекомендациями CMS. Помимо других требований, в этом руководстве указывается, что поведенческое консультирование по снижению веса должно проводиться практикующими специалистами, определенными CMS, которые в настоящее время ограничены терапевтами, практикующими медсестрами, клиническими медсестрами-специалистами и фельдшерами. Консультации потенциально могут предоставлять вспомогательные медицинские работники, такие как дипломированные диетологи, которые работают в тех же физических условиях, что и врачи первичной медико-санитарной помощи, и находятся под их непосредственным контролем. Однако в обзоре таких исследований выявлено не было.
Вспомогательные поставщики медицинских услуг не могут предоставлять консультации по снижению веса независимо от поставщиков первичной медико-санитарной помощи в соответствии с действующими рекомендациями CMS.Обзор, в который вошли в общей сложности 3893 участника, показал, что вмешательства по поведенческому консультированию, которые включали как низкокалорийную диету (для снижения потребления на 500 или более калорий в день), так и программу физической активности (не менее 150 минут или более в день). неделя ходьбы или аналогичного поведения), как правило, приводили к большей потере веса, чем программы, которые не включали как эти особые диеты, так и предписания по физической активности. Этот вывод согласуется с рекомендациями по всестороннему поведенческому консультированию по снижению веса, содержащимся в Руководстве по лечению избыточного веса и ожирения у взрослых, выпущенном совместно в 2013 году Американской кардиологической ассоциацией, Американским колледжем кардиологии и Обществом ожирения.Предоставление большего количества консультаций в течение первых шести месяцев (например, 15 сеансов вместо восьми) также, как правило, было связано с большей потерей веса, «хотя мы не выявили достаточного количества исследований аналогичного дизайна, чтобы формально проверить эту взаимосвязь», — сказал он.
Меган Бутрин, доктор философии, соавтор исследования и доцент кафедры психологии Дрексельского университета в Филадельфии. «Однако предыдущий анализ мероприятий по снижению веса, проведенный в академических центрах, а не в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, показал, что большее количество сеансов консультирования связано с большей потерей веса».В исследовании, которое, возможно, наиболее близко соответствовало требованиям CMS, зарегистрированный диетолог и специалист по физическим упражнениям совместно проводили 12 еженедельных индивидуальных групповых консультаций с пациентами с избыточным весом и ожирением, за которыми следовали два раза в месяц телефонные или электронные контакты. в большой первичной практике. Участники потеряли в среднем 15 фунтов за шесть месяцев, и почти две трети потеряли пять или более процентов своего первоначального веса. «Это впечатляющие результаты с точки зрения количества посещений, проведенных для лечения, и снижение веса сохранялось в течение двух лет», — сказал Вадден.
В дополнительных исследованиях, рассмотренных авторами, изучалось использование в качестве интервенционистов помощников врачей, инструкторов по санитарному просвещению в общинах и лиц с другим профессиональным опытом, каждый из которых был обучен проведению поведенческого консультирования. Авторы пришли к выводу, что необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности и стоимости поведенческого консультирования, проводимого назначенными CMS практикующими специалистами первичной медико-санитарной помощи, по сравнению с зарегистрированными диетологами, медсестрами, консультантами по здоровью и другими вспомогательными медицинскими специалистами. Кроме того, недавние рандомизированные контролируемые испытания, в том числе одно, включенное в обзор, показали, что обученные специалисты по вмешательству могут эффективно проводить консультации по снижению веса по телефону и / или через Интернет. «Я думаю, что мы увидим рост использования дистанционных консультаций по снижению веса, будь то по телефону, смартфонам, Интернету или другим цифровым методам», — сказал Цай. «Консультации по телефону, предоставляемые консультантами из практики первичной медико-санитарной помощи пациента или обученным специалистом из колл-центра по лечению заболеваний, вероятно, будут более удобными и менее дорогостоящими для пациентов и, возможно, для поставщиков медицинских услуг и страховых компаний».Исследователи пришли к выводу, что врачи и другие практикующие врачи первичной медико-санитарной помощи могут легко научиться проводить интенсивное поведенческое консультирование, как и другие подготовленные специалисты по вмешательству, указанные в обзоре.
Тем не менее, постоянно увеличивающаяся потребность во времени практикующих врачей может способствовать тому, что их пациенты будут направлять своих пациентов для поведенческого консультирования по снижению веса, а не пытаться оказать такую помощь самим — вариант, включенный Целевой группой США по профилактическим услугам. «Разнообразие обученных вмешательств потенциально может обеспечить эффективное, основанное на фактах консультирование по снижению веса для миллионов американцев, которым это принесет пользу, — сказал Вадден. — Нельзя ожидать, что практикующие специалисты первичной медико-санитарной помощи сделают это в одиночку для уменьшения талии нашей страны».