Теперь отчет профилактических кардиологов из Johns Hopkins и других организаций предлагает ряд полезных советов для врачей, которые помогут их пациентам сделать правильный выбор.Отчет, опубликованный 30 марта в Журнале Американского колледжа кардиологии, объединяет коллективную клиническую мудрость экспертов с ранее опубликованными исследованиями преимуществ и потенциальных недостатков длительного использования статинов.
«Учитывая, что сердечные заболевания возглавляют таблицы смертности как убийца номер один среди американцев,« принимать или не принимать статины »- один из самых важных вопросов, с которыми сталкиваются как пациенты, так и врачи», — говорит ведущий автор Сет Мартин, доктор медицины, MHS, доцент кардиологии медицинского факультета Университета Джонса Хопкинса и Центра профилактики сердечных заболеваний имени Джона Хопкинса Чиккароне. «Наш отчет предлагает врачам конкретные советы о том, как вести это жизненно важное обсуждение и уменьшить неуверенность пациентов и разочарование при принятии этого сложного решения».Атеросклеротическая болезнь сердца — наиболее распространенная форма заболевания — развивается постепенно, поскольку жир накапливается внутри кровеносных сосудов и со временем делает их жесткими, суженными и затвердевшими, что значительно снижает их способность поставлять богатую кислородом кровь к сердечной мышце и мозгу. . Статины работают, снижая количество циркулирующего холестерина в крови и останавливая или замедляя образование опасного жирового налета. Однако в редких случаях статины могут ускорить развитие других серьезных заболеваний, включая повреждение мышц и диабет.
Риск таких нечастых побочных эффектов бледнеет по сравнению с очень реальным риском сердечного приступа или инсульта у людей с установленным заболеванием сердца или инсультом в анамнезе. Однако соотношение риска и пользы гораздо сложнее определить среди тех, у кого нет настоящего заболевания, но чей высокий холестерин и другие факторы риска делают их вероятными, но не определенными кандидатами на сердечные приступы и инсульты.В последних рекомендациях Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологов говорится, что у людей с высоким уровнем холестерина, но без явных сердечных заболеваний, решение о начале профилактического лечения статинами — обычно в качестве пожизненной терапии — должно учитывать вероятность заболевания. перенесение сердечного приступа или инсульта в течение следующего десятилетия среди нескольких других переменных.
В руководстве рекомендуется «рассмотреть» профилактическую терапию для тех, чей 10-летний рейтинг риска сердечного приступа или инсульта составляет 7,5 процента или выше, но они оставляют много места для вариаций, говорят авторы отчета.«Это решение должно быть основано на пересечении научных данных, клинического суждения и предпочтений пациента, но клиницистам необходимо индивидуализировать рекомендации», — говорит автор исследования Нил Дж.
Стоун, доктор медицины, профессор медицины и кардиологии в Школе им. Фейнберга Северо-Западного университета. Медицина.Эксперты говорят, что правильный выбор зависит от четкого объяснения врача — и правильного понимания пациентом — преимуществ и рисков статинов, поскольку они относятся к этому конкретному пациенту, а не как нечеткой статистической концепции.
«Это простая концепция: убедиться, что мы лечим не болезнь, а человека с заболеванием, и, в данном случае, тех, кто подвергается повышенному риску», — говорит Мартин. «Если все сделано правильно, это лучшая точная медицина».Советы врачам по поводу разговора о статинах:• Не зацикливайтесь на цифрах. В последние годы оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний пациента стала руководящим фактором при принятии клинических решений о профилактических статинах.
Оценка, которая измеряет вероятность сердечного приступа или инсульта в течение 10 лет, определяется путем включения нескольких переменных, таких как возраст, пол, раса, кровяное давление и уровень холестерина, в клинический «калькулятор». Но авторы предупреждают, что оценка риска не должна использоваться в качестве ярлыка для ускорения принятия решений. Напротив, это должно стать началом разговора, особенно в свете недавних выводов о том, что калькуляторы, используемые для определения баллов, склонны переоценивать риск. Пациентам с пограничными показателями может быть полезно дополнительное тестирование, в том числе компьютерная томография коронарного кальция, которая может дополнительно прояснить их риск.
Команда Джона Хопкинса призывает врачей просить пациентов использовать калькулятор оценки риска до их посещения и приходить с вопросами.• Совместное принятие решений не означает раздельное принятие решений.
По словам Мартина, предоставление пациентам возможности выбора и обеспечение последнего слова при принятии решения о лечении достойно похвалы, но исследования показывают, что пациенты часто хотят, чтобы их врачи играли ведущую роль в решении проблем.• Когда нет времени, найдите время.
Работа под тиранией 15-минутных встреч может серьезно ограничить способность врача вести содержательный разговор, но этот разговор не обязательно должен происходить во время одного посещения. «Учитывая, что каждый третий из их пациентов умрет от сердечного приступа или инсульта, очень важно, чтобы врачи находили время для всестороннего разговора о статинах, даже если это означает, что разговор должен состоять из нескольких посещений», — говорит Мартин.• Контекстуализировать риск.
Пациент не может сделать правильный выбор лечения без четкого понимания того, что поставлено на карту. Обсуждая риск для пациента, не следует просто приводить цифры. Один из способов представить значимую перспективу — сравнить вероятность сердечного приступа или инсульта у пациента того же возраста, пола и расы, у которого есть оптимальные факторы риска.
Кроме того, врачи должны подчеркивать, что оценки риска основаны на средних результатах среди пациентов с аналогичными факторами риска, но не являются идеальными предикторами индивидуального риска.• Пять M использования статинов.
В разговоре с пациентами врачи должны обсудить 5 M побочных эффектов статинов: память, метаболизм, мышцы, взаимодействие лекарств и основные органы. Обращайтесь к каждому индивидуально. Используйте простую арифметику, чтобы представить разницу между ожидаемой терапевтической ценностью и возможным вредом как чистую пользу.
• Статины и диабет. Использование статинов связано с более высоким риском развития диабета, потому что лекарство может способствовать умеренному повышению уровня глюкозы у предрасположенных людей — эффект, который часто можно компенсировать упражнениями и похуданием всего на несколько фунтов. Объясните пациентам, что препараты для снижения уровня холестерина, как правило, разоблачают лежащий в основе диабет и ускоряют его начало у предрасположенных к нему.
Людей с предиабетом следует лечить статинами только в том случае, если у них заметно повышенный риск сердечного приступа и инсульта. Подчеркните пациентам, что даже те, у кого развивается диабет после начала терапии статинами, получают такие же или даже большие преимущества с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Статины и память. Убедите пациентов, что существует очень мало доказательств — по большей части неубедительных — того, что статины ухудшают функцию памяти. Фактически, исследования показывают, что статины могут помочь сохранить память, предотвращая инсульты.
• Статины и мышцы. Убедите пациентов, что тяжелое повреждение мышц при употреблении статинов чрезвычайно редко, но что незначительные боли и боли являются обычным явлением, но зачастую доброкачественными. Повторно оцените функцию мышц в течение трех месяцев после приема статинов и убедите пациентов сообщать о появлении новых или усиливающихся болей в мышцах.• Стремитесь к наивысшей переносимой дозе.
Чтобы получить максимальную пользу, стремитесь к максимальной переносимой дозе у людей без предрасположенности к побочным эффектам. Используйте более низкие дозы людям, предрасположенным к побочным эффектам или принимающим лекарства, которые могут взаимодействовать со статинами.
• Обратите внимание на средства массовой информации. Периодически просматривайте заголовки основных новостей о статинах и сердечных заболеваниях.
«Новости могут формировать и формируют представление пациентов о риске», — говорит Мартин. «Понимание того, какие сообщения получают пациенты, может дать врачам ценную информацию об их основных проблемах и наихудших опасениях, а также поможет им решить эти проблемы».